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病历书写的范文

来源: 法问网 2023-08-18 06:20:58

姓名:***性别:男年龄:**岁民族:*出生地:***

婚况:未婚职业:/单位:/邮政编码:******


(资料图)

常住地址:************************

入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时

病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:******既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,********。

望色:正常面容,色泽偏白******。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

气味:无特殊气味******。

舌象:舌红,苔白****。

脉象:脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

颈部:

形:对称,无异常肿块******。

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